面会交流 受理面談お申込みフォーム


・面談の定休日:金曜、土曜、祝日
・お問い合わせ受付時間10:00~18:00迄
・面会交流の支援を行うにあたり、利用者とスタッフの連絡媒体としてLINEを利用しております。予めご了承置き下さい。
・面会交流支援申込みの際には、頻度、時間、支援のタイプ(連絡調整型、付き添い型、受け渡し型)、費用負担率等について父母間で合意がなされてることを今一度ご確認願います。

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西暦 日(半角数字)
ご本人の精神疾患
(うつ病等)の有無

病名:
※「有」とお答え頂いた方は上記「病名欄」もご記入下さい。
※うつ病・PTSD・パニック症・統合失調症など
相手方の精神疾患
(うつ病等)の有無

病名:
※「有」とお答え頂いた方は上記「病名欄」もご記入下さい。
※うつ病・PTSD・パニック症・統合失調症など
*ご住所
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FAX
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*相手方のお名前
*相手方のお名前ふりがな

*受理面談ご希望の日 ※面談の定休日:金曜、土曜、祝日
*受理面談ご希望の時間
AM10:00
AM11:30
PM13:00
PM14:20
PM15:40
PM17:00
PM18:30
その他

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第一子のお名前
第一子のお名前ふりがな
第一子とは
別居か同居か
第一子の年齢
第一子の生年月日
西暦 日(半角数字)
第一子の発達障がいの有無

病名:
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第一子の性別
第一子は面会交流を嫌がっていますか?
嫌がっていない 嫌がっている

第二子のお名前
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第二子とは
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第二子の生年月日
西暦 日(半角数字)
第二子の発達障がいの有無

病名:
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第二子の性別
第二子は面会交流を嫌がっていますか?
嫌がっていない 嫌がっている

第三子のお名前
第三子のお名前ふりがな
第三子とは
別居か同居か
第三子の年齢
第三子の生年月日
西暦 日(半角数字)
第三子の発達障がいの有無

病名:
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第三子の性別
第三子は面会交流を嫌がっていますか?
嫌がっていない 嫌がっている

第四子のお名前
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西暦 日(半角数字)
第四子の発達障がいの有無

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第四子の性別
第四子は面会交流を嫌がっていますか?
嫌がっていない 嫌がっている

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